TARİH: / /
SİPARİŞİ VEREN ADI : FİRMA ADI :
ADRESİ :
KREDİ KARTI SAHİBİ :
KREDI KARTI NO :
KREDİ KARTI SON KULLANMATARİHİ :
KREDİ KARTI GÜVENLİK KODU : (Kredi kartının arka yüzündeki son üç rakam)
TAKSİT MİKTARI:___ KREDİ KARTININ AİT OLDUĞU BANKA : KREDİ KARTI TÜRÜGOLDCARD VISA MASTER CARD
Alıcı Adı – Soyadı Ünvanı TeL:........................................ KAŞE-İMZA (Şirketler için) .................................................. İMZA1: İMZA2:
......................... ..........................
İstenen Evraklar: 1- Kredi kartının ön ve arka yüzlerinin fotokopisi 2- Kart sahibinin kimlik fotokopisi 3- İmza sirküleri
NOT: Formu doldurduktan sonra yukarıda istenen belgelerle birlikte (0212) .................. numaralı faksa göndermeniz yeterli olacaktır.